Mutuelle : Comment calculer ses remboursements ?

par LesidéesdeMimi

Il y a peu j’ai dû me prendre une mutuelle individuelle, entend par la qu’elle n’est pas financée à moitié par mon employeur.

Je n’y connaissais absolument rien et j’étais totalement perdue face aux listes de chiffres et pourcentages présent dans tous les devis.

Je me demandais, mais comment une mutuelle peut me rembourser des soins dentaires à 400% tout en ayant un reste à charge ? C’est impossible !!

Mais il me manquait une donnée importante, le montant de la base et le taux de la sécurité sociale !

Ainsi j’ai décidé de te faire un article qui t’explique comment sont calculés les prises en charges de ta mutuelle. Et te donner les calculs afin de pouvoir faire tes propres estimation. Tu le verras, il n’y a rien de plus simple !

 

Qu’est-ce que la base de la sécurité sociale ? 

 

Tout d’abord, il faut comprendre que la mutuelle te rembourse sur la base de la sécurité sociale et non pas sur le montant total du devis / facture que tu lui envoies.

Wikipedia explique que :

La Base est fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d’assurance maladie et détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale. Elle sert également de référence pour les assurances complémentaires santé.

De manière générale la sécurité sociale prend en charge 70% (cela peut aller de 30 à 100% dans certain cas) de sa propre base, les 30 % restant sont à ta charge ou pris en charge par ta mutuelle. 

Pour connaitre les différentes bases de remboursement de la sécurité sociale, tu peux aller directement sur le site Ameli  la plupart des actes y sont répertoriés et tu trouveras dans les tableaux, les bases de remboursement, ainsi que le taux et le montant pris en charge. 

 

Mais, bien souvent la base de la sécurité sociale est absolument hors réalité, prenons en exemple un devis dentaire pour la pause d’une couronne et d’un inlay core. 

 

Ci-dessous le tableau de la sécurité sociale :

Tarifs et remboursements des prothèses dentaires

Prothèse dentaire Tarif Base du remboursement Taux de remboursement Montant remboursé (1)
Couronne sur dent ou sur implant (2) Honoraires libres 107,50 € 70 % 75,25 €
Inlay-core Honoraires libres 122,55 € 70 % 85,78 €

 

Ici on comprend après avoir lu le tableau que la sécurité sociale estime qu’une couronne coûte 107,50 € et l’Inlay 122,55 €.

Elle prendra à sa charge 70%, soit :  75,25 € pour la couronne et 85,78 € pour l’Inlay core. 

Total pris en charge par la sécurité sociale : 161,03 € (75,25€ + 85,78€)

 

Sauf que dans la réalité, le dentiste facture : 

  • La couronne à 572 €
  • L’inlay core à 184 € 

Soit un devis à 756 € et sans mutuelle, il te reste alors à charge : 594,97 € (756€ – 161,03 €) 

C’est ici que ta mutuelle intervient. 

 

Comment sont calculés les remboursements mutuelle ?

 

Les taux de prise en charge de ta mutuelle varie, selon le contrat choisi. Pour un devis dentaire cela peut aller de 100 % à plus de 500% pour les plus hautes protections. 

En plus du taux de prise en charge, tu peux généralement ajouter un pack complémentaire qui te permet une meilleure protection. 

Généralement il s’agit de pack optique ou dentaire, qui te propose en supplément une enveloppe pour compléter la prise en charge et ainsi obtenir une meilleure prise en charge. 

Personnellement, ma mutuelle prend en charge les soins dentaires de la manière suivante :

  • Couronne : 100% + 250 € (pack dentaire) 
  • Inlay : 200 %

Reprenons notre exemple de devis dentaire avec le taux de remboursement de ma mutuelle. 

 

Pour calculer combien prendra en charge ma mutuelle, il me faut connaitre la base de remboursement de la sécurité sociale. 

Ici on sait qu’elle sera de :

  • 107,50 € pour la couronne
  • 122,55 € pour l’inlay

La mutuelle va donc utiliser cette base pour procéder à son calcul de prise en charge :

Couronne : 

  • 107,50 € (100 % de la base de la sécurité sociale) + 250 € = 357,50 €

Inlay : 

  • 122,55 € x 200 = 24500
  • 24500/100 = 245

Ou tu peux calculer de la manière suivante : 122,55 x 2 

 

On sait que la sécurité sociale prend en charge 70 % de sa propre base. La mutuelle va alors déduire le montant pris en charge par la sécurité sociale, ce qui nous donne ce dernier calcul : 

Couronne : 

357,50 € (mutuelle) – 75,52 € (S.Sociale) = 281,98€

Inlay : 

245 € (mutuelle) – 85,78 € (S.Sociale) = 159,22 €

 

A ce stade on sait que l’inlay lui sera totalement pris en charge et qu’il n’y aura aucun reste à charge : 

  • Prix inlay = 184 € 
  • Prise en charge sécurité sociale = 85,78 €
  • Prise en charge mutuelle = 159,22 € 

En revanche, pour la couronne, il va rester une somme à payer : 

  • Prix couronne = 572 €
  • Prise en charge sécurité sociale = 75,52 €
  • Prise en charge mutuelle = 281,98 € 

Total reste à charge : 214,50 € ( 572 – 75,52 – 281,98)

 

Comme tu l’auras vu, une fois que l’on a compris les bases, il n’y a rien de bien compliqué pour faire son calcul et son estimation avant le retour de la mutuelle. 

J’espère que cet article te sera utile, si comme moi tu t’es retrouvé(e) face à une montagne de chiffre sans comprendre comment se faisait le calcul ! 

 

N’hésite pas à me laisser un commentaire si tu as des questions. 

 

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